W celu dokładnego wyliczenia składki za ubezpieczenie OC lub/i AC prosimy o wypełnienie poniższego arkusza. My sprawdzimy składki we wszystkich obsługiwanych przez nas zakładach ubezpieczeń i wyślemy do Ciebie najkorzystniejszą, ale niezobowiązującą Cię do zawarcia ubezpieczenia ofertę.

Wyliczenia opierają się między innymi na sprawdzeniu przebiegu ubezpieczeń komunikacyjnych konkretnej osoby w UFG (Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym), dlatego niezbędne będą dane osobowe właściciela/właścicieli oraz dokładne dane pojazdu. Podanie danych jest dobrowolne, a wykorzystamy je tylko i wyłącznie do wyliczenia składki.

Proszę przygotować dowód rejestracyjny i prawo jazdy.

Rodzaj pojazdu (wg dowodu rejestr.) -
Nr rejestracyjny -
Marka -
Model -
Rok produkcji pojazdu -
Nadwozie -
Ilość drzwi -
Przebieg pojazdu w km -
Planowany przebieg w km -
Numer VIN Numer VIN -
Rodzaj paliwa -
DMC DMC -
Moc w kW Moc w kW -
Pojemność w cm3 Pojemność w cm3 -
Data I rejestracji Data I rejestracji -
Miejsce parkowania -
Sposób użytkowania -
Jeśli leasing – NIP leasingodawcy -
Który z kolei właściciel -
Początek ubezpieczenia -
Czy sprowadzony z zagranicy Czy sprowadzony z zagranicy -
Kierownica po lewej stronie Kierownica po lewej stronie -
Użytkowanie tylko w Polsce (sporadycznie za granicą) -
Młodzi kierowcy do 25 r.ż. lub pr.j. do 3 lat -
Imię właściciela -
Nazwisko właściciela lub nazwa firmy (Sp. z o.o., S.A.) -
PESEL właściciela lub REGON firmy (Sp. z o.o., S.A.) -
Kod pocztowy właściciela -
Data uzyskania uprawnień kat. B właściciela -
Czy jest współwłaściciel pojazdu -
Imię współwłaściciela -
Nazwisko współwłaściciela -
PESEL współwłaściciela -
Kod pocztowy współwłaściciela -
Data uzyskania uprawnień kat. B współwłaściciela -
Nr telefonu do kontaktu -
E-mail do kontaktu -



















Nie Tak
Tak Nie
Tak Nie
Tak Nie





Nie Tak







Informacje, uwagi:


Jeśli chcesz wysłać pytanie, musisz wyrazić zgodę i zaznaczyć check box.
Wysyłając formularz oświadczam, że zapoznałem się z klauzalami informacyjnymi i wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w związku z kalkulacją składki.