W celu dokładnego wyliczenia składki za ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą, prosimy o wypełnienie poniższego arkusza. Po wyliczeniach wyślemy do Ciebie najkorzystniejszą, ale niezobowiązującą Cię do zawarcia ubezpieczenia ofertę.


Data rozpoczęcia podróży (wyjazdu z PL) -
Data zakończenia podróży (powrotu do PL) -
Kraj docelowy -
NNW -
OC -
Bagaż -
Suma ubezpieczenia kosztów leczenia -
Ryzyka dodatkowe -
Ilość osób poniżej 26 roku życia -
Ilość osób pomiędzy 26 a 60 rokiem życia -
Ilość osób powyżej 60 roku życia -
Imię Imię -
PESEL -
Kod pocztowy -
Nr telefonu do kontaktu -
E-mail do kontaktu -



Tak Nie
Tak Nie
Tak Nie


* Wpisz właściwą liczbę osób
* Wpisz właściwą liczbę osób
* Wpisz właściwą liczbę osób



* Podaj do kontaktu nr telefonu lub @
*
Informacje, uwagi:


Jeśli chcesz wysłać pytanie, musisz wyrazić zgodę i zaznaczyć check box.
Wysyłając formularz oświadczam, że zapoznałem się z klauzalami informacyjnymi i wyrażam zgodę
na przetwarzanie podanych danych osobowych w związku z kalkulacją składki.